Guide pratique : Délétion 22q11

Dans la délétion 22q11, la personne a 2 chromosomes 22, mais un des deux chromosomes 22 présente une délétion, c’est-à-dire la perte d’une très petite partie du chromosome. La perte est pratiquement toujours la même chez tous les patients. Elle supprime une trentaine de gènes. Cependant seuls quelques uns de ces gènes seulement sont responsables des problèmes rencontrés chez les patients. La délétion n’est pas visible sur un caryotype « standard » car de trop petite taille. Elle doit être recherchée par une technique particulière de laboratoire appelée Hybridation Fluorescente in Situ ou en anglais FISH (Fluorescent In Situ Hybridization). L’anomalie chromosomique doit toujours être confirmée en réalisant cette recherche spécifique qu’il faut indiquer au laboratoire de cytogénétique.

Si la délétion 22q11 est rare, elle est cependant une des anomalies chromosomique les plus fréquentes. Elle serait présente chez une personne sur 4 000.

Dans 80% des cas la délétion est accidentelle chez la personne, aucun des parents n’étant porteur de l’anomalie chromosomique. Cependant dans 20% des cas, on retrouvera la délétion chez un des parents. Lorsqu’une personne est porteuse de la délétion 22q11, elle pourra la transmettre une fois sur deux à ses enfants. Dans ce cas, un conseil génétique pourra lui être donné si elle désire ne pas avoir d’enfant ayant la même anomalie chromosomique en proposant un diagnostic prénatal ou préimplantatoire.

Le diagnostic de délétion 22q11 peut se faire soit en période anténatale, si le fœtus présente des anomalies qui font penser à ce diagnostic (éventualité assez rare actuellement) ou si un des deux parents est connu pour avoir la délétion.

Le diagnostic sera le plus souvent évoqué soit à la naissance ou plus tard chez l’enfant ou même découvert seulement à l’âge adulte

Les conséquences de cette anomalie chromosomique sont en grande partie bien connues. La délétion 22q11 a une particularité qui est de pouvoir s’accompagner de très nombreuses anomalies puisque on a recensé près de 180 problèmes différents possibles. Cependant certains sont très rares et les patients n’ont en général qu’un nombre restreint de difficultés. Certaines sont corrigibles par des traitements médicaux ou des interventions chirurgicales, d’autres, comme les difficultés de langage peuvent toujours être améliorées par une prise en charge de la personne si possible dès la naissance.

Cela explique l’importance à tout âge, enfant ou adulte, de faire le point complet des difficultés possibles dès que le diagnostic est confirmé. Une prise en charge et un traitement si possible est toujours bénéfique ainsi qu’un suivi régulier de la personne.

Les principales malformations incluent :

• Des malformations cardiaques. Plus particulièrement des malformations dites « conotroncales » elles sont présentes selon les études, chez 40 à 85% des personnes porteuses de la délétion.
• Des malformations rénales (agénésie, hypoplasie rénale, reins dysplasiques, uropathies obstructives ou reflux vésico-rénal et génitales (hypospadias, cryptorchidie)
• Une fente labiale et/ou palatine, ou plus difficile à mettre en évidence une luette bifide ou une fente palatine sous-muqueuse.
• L’examen clinique doit rechercher une anomalie oculaire. Au moindre doute, un avis auprès d’un médecin ophtalmologue doit être proposé
• Des malformations beaucoup plus rares mais pouvant toucher n’importe quel organe.
• Outre l’examen clinique complet et le dépistage d’un déficit auditif, le bilan doit être complété par la réalisation d’échographies cardiaque, abdominale, rénale et cérébrale et par la réalisation d’une radiographie du thorax avec une bonne visualisation du rachis.
• Les enfants avec une délétion 22q11 ont un risque d’avoir une audition moins bonne du fait des particularités anatomiques de leurs oreilles, de possibles malformations de l’oreille interne et des otites fréquentes qu’ils sont susceptibles de faire. Le dépistage des troubles auditifs à la naissance est donc obligatoire. En cas de déficit auditif lors du dépistage à la naissance le nouveau-né doit alors être adressé à un ORL spécialisé. Dans tous les cas, un suivi ORL sera nécessaire tout au long des premières années de la vie
• Pathologies dentaires

Bilan des anomalies biologiques

Etude du caryotype avec recherche spécifique de la délétion par FISH pour confirmer le diagnostic
Certaines anomalies présentes à la naissance ne pourront être reconnues que par un bilan biologique.

• L’hypothyroïdie congénitale sera détectée par le dépistage néonatal fait chez tous les nouveau-nés. Cependant le dosage précis des hormones T3, T4 et TSH est recommandé.
• Numération formule sanguine avec numération des plaquettes
• Bilan phospho-calcique
• Bilan immunitaire : Phénotypage lymphocytaire, Test de transformation lymphoblastique, dosage pondéral des immunoglobulines. Exceptionnellement, un déficit immunitaire sévère peut exister et nécessite une prise en charge immédiate en service d’immunologie pédiatrique (0,5% des enfants)

Surveillance

Toute anomalie mise en évidence lors du bilan initial doit être prise en charge par l’équipe médicale spécialisée.

• La surveillance générale sera programmée par le Pédiatre puis le Médecin de famille avec la famille en fonction des problèmes médicaux.
• Avec le temps des pathologies peuvent s’améliorer, voire disparaître mais aussi des problèmes divers et des difficultés peuvent apparaître (retard des acquisitions psychomotrices) qu’il faut prendre en charge le plus précocement possible. Les enfants avec une délétion 22q11 ont des difficultés très spécifiques qu’il importe de bien connaitre pour apporter le soutien nécessaire. La grande fatigabilité, les troubles de concentration, de mémorisation, les problèmes liés aux troubles du langage, le déficit auditif secondaire aux otites chroniques des premières années de vie peuvent interférer avec les difficultés cognitives. C’est l’ensemble de ces anomalies qui seront en général source des difficultés d’apprentissages et scolaires. Chacune de ces particularités doit être repérée et prise en charge précocement de manière spécifique.Des troubles du comportement, psychologiques, voir psychiatriques doivent faire l’objet de questions posées régulièrement avec la famille ou les aidants.
• C’est le suivi régulier poursuivi pendant la vie entière et une prise en charge précoce et adaptée de l’enfant qui doit permettre d’offrir la meilleure qualité de vie à l’adulte porteur d’une délétion 22q11.

1 / Points de vigilance

• Alimentation : recherche de trouble de la déglutition, de dysphagie, de reflux gastro-œsophagien, d’apnées obstructives, constipation. Consultation avec un gastropédiatre si ces problèmes sont présents. Surveillance des pathologies ORL (otites +++) et vélaires (incompétence vélo-pharyngée, troubles articulatoires, voie nasonnée). Toute intervention chirurgicale ORL (amygdalectomie et adénoïdectomie) est contre indiquée par principe. L’indication chirurgicale ne doit être portée que par un chirurgien pédiatrique référent dans la pathologie. En prévision des otites il est recommandé de pratiquer le vaccin contre l’influenza (AII) et le vaccin conjugué contre le pneumocoque (AI) à tous les enfants en âge de les recevoir. Surveillance des pathologies infectieuses, d’un déficit immunitaire en règle générale sans grande conséquence sur la santé de l’enfant et transitoire et des vaccinations habituelles.

• Examen neurologique
• Examen orthopédique (statique vertébrale)
• Développement psychomoteur, s’assurer que la famille est en lien avec les équipes de prise en charge médico-éducative, sociale et psychologique : CAMSP, CMP, intervenants en libéral (orthophonistes, psychomotriciens, …), ou autres, MDPH,….
• Surveillance du développement du langage et prise en charge spécifique (médicale et orthophonique)
• Examen et soins dentaires dès l’âge de 1 an, répété si possible chaque année.
• Les consultations avec un médecin ORL doivent être répétées tous les 6 mois pendant les premières années de vie.
• Consultations d’Ophtalmologie

Autres consultations de Médecin spécialiste en fonction des pathologies existantes (chirurgie pédiatrique du palais, gastroentérologie pédiatrique, cardiologie, immunologie, endocrinologie,…)

2 / Examens complémentaires

• Bilan biologique : phosphocalcique, hématologique, immunitaire, thyroïdien
• Bilan malformatif : échographies

3 / Surveillance clinique 

Alimentation, troubles de la déglutition, dysphagie, audition, infections ORL et respiratoires, apnées du sommeil, hypotonie, développement psychomoteur, troubles de l’acquisition du langage, anomalies, cardiaques, ophtalmologie, hypocalcémie, déficit immunitaire, hypothyroïdie,…

• Consultations médicales régulières (Pédiatres, neuropédiatres ou autres)Croissance staturale et pondérale, obésité,...)
• Apnées obstructives
• Surveillance des pathologies ORL et vélaires (incompétence vélo-pharyngée, troubles articulatoires, voix nasonnée.). Toute intervention chirurgicale ORL (amygdalectomie et adénoïdectomie) est contre indiquée par principe. L’indication chirurgicale ne doit être portée que par un chirurgien pédiatrique référent dans la pathologie.
• Surveillance du développement du langage et prise en charge spécifique (médicale et orthophonique)
• Examen neurologique
• Examen orthopédique (statique vertébrale)
• Surveillance des pathologies infectieuses, d’un déficit immunitaire qui se corrige en règle générale spontanément à cette période de la vie de l’enfant. Contrôle des vaccinations habituelles. Surveillance clinique de pathologies auto-immunes(arthralgies, signes de thrombopénie, signes de dysthyroïdie).
• Développement psychomoteur et cognitif, troubles du comportement et des relations sociales (concentration,…) s’assurer que la famille est en lien avec les équipes de prise en charge médico-éducatives et sociales et psychologique : CAMSP, CMP, SESSAD ou avec les autres structures de prise en charge, ITEP, IME, ou avec les intervenants en libéral si scolarité en milieu ordinaire, lien avec la MDPH.
• Les consultations avec un médecin ORL doivent être répétées pendant les premières années de vie.En prévision des otites il est recommandé de pratiquer le vaccin contre l’influenza (AII) et le vaccin conjugué contre le pneumocoque (AI) à tous les enfants en âge de les recevoir.
• Consultations d’Ophtalmologie (strabisme,…)
• Examen et soins dentaires
• Comportement social

Autres consultations de Médecin spécialiste en fonction des pathologies existantes (chirurgie pédiatrique du palais, orthopédie pédiatrique, cardiologie, immunologie, endocrinologie, pédopsychiatre…)

Examens complémentaires

Bilan biologique : phosphocalcique, immunitaire, thyroïdien, contrôle de l’immunité effective des vaccinations effectuées

Surveillance clinique obésité, troubles de la déglutition, dysphagie, audition, infections ORL et respiratoires, apnées obstructives, troubles de l’acquisition du langage, acquisitions scolaires, troubles du comportement, anomalies cardiaques, orthopédie, ophtalmologie, hypocalcémie, déficit immunitaire (si persistant), hypothyroïdie, maladies auto-immunes,…

• Consultations médicales régulières
• Croissance staturale et pondérale, attention au risque d’obésité
• Troubles respiratoires (apnées obstructives), qualité du sommeil (ronflements,..)
• Surveillance des pathologies ORL et vélaires
• Surveillance du langage et prise en charge spécifique (médicale et orthophonique)
• S’assurer que la famille ou la personne est en lien avec les équipes de prise en charge médico-éducative, sociale et psychologique : CMP, CMPP, SESSAD, intervenants en libéral si scolarité en milieu ordinaire, ou ITEP, IME, IMPro, MDPH,….)
• Surveillance clinique des pathologies autoimmunes
• Examen neurologique
• Surveillance des problèmes orthopédiques (statique vertébrale)

Examen dentaire

• Vaccinations habituelles
  Troubles du comportement
• Surveillance ophtalmologique
• Consultation avec un professionnel spécialisé dans l’adolescence, psychologue, infirmière scolaire ou un gynécologue spécialisé.
• Autres consultations de spécialiste en fonction des pathologies existantes (ORL, cardiologie, neurologie, endocrinologie, immunologie, psychologue, pédopsychiatre,…

Examens complémentaires

• Bilan biologique : phosphocalcique, thyroïdien, immunitaire, contrôle de l’immunité effective des vaccinations effectuées
• Surveillance clinique : alimentation, obésité, audition, ORL, développement cognitif, troubles du langage, acquisitions scolaires, troubles du comportement, orthopédie, ophtalmologie, hypocalcémie, déficit immunitaire (si persistant), hypothyroïdie, maladies auto-immunes, ostéodensitomètrie,…

Examens complémentaires

• Bilan biologique : phosphocalcique, thyroïdien, contrôle de l’immunité effective des vaccinations effectuées
• Surveillance clinique : obésité, ophtalmologie, audition, apnées du sommeil, gynécologique, maladies auto-immunes, intégration sociale et professionnelle, troubles du comportement, pathologies psychiatriques, hypocalcémies, ostéodensitométrie,… 
• PNDS : Protocole National de Diagnostic et de Soins (PNDS) sur le site de la HAS : Délétion 22q11

La prise en charge paramédicale implique :

Les séances d’orthophonie : peuvent commencer dès les premiers mois de vie. Elles ont pour but de lutter contre l’incompétence vélo-pharyngée présente chez 70% des enfants et les anomalies articulatoires. Elles précèdent toujours et préparent à une éventuelle chirurgie (pharyngoplastie en général) afin de favoriser une meilleure acquisition d’un langage compréhensif précoce.

Des séances de kinésithérapie : dès la première année de vie peuvent être nécessaires du fait de l’hypotonie axiale très fréquente. La mise en place précoce de séances de kinésithérapie permet d’acquérir plus rapidement les étapes motrices de l’enfant : tenue de tête, de la station assise, passage assis-couché, déplacement en rampant, 4 pattes, station debout puis acquisition de la marche. À l’adolescence, une reprise de séances de kinésithérapie pour des anomalies de position du rachis (scoliose,…) est souvent nécessaire

Une aide en psychomotricité : permettra à l’enfant d’améliorer la motricité globale et fine et à mieux construire son schéma corporel.

Le soutien psychologique : est essentiel pour aider l’enfant ou sa famille (parents, fratrie,…).Les consultations avec les psychologues permettent de repérer les difficultés neuropsychologiques et les troubles du comportement (déficit de concentration,…) fréquents chez les enfants. Les psychologues peuvent être les interlocuteurs privilégiés avec le milieu scolaire. Les enfants porteurs d’une délétion 22q11 ont toujours des difficultés d’apprentissage liées en partie à déficit cognitif léger mais surtout à des difficultés spécifiques (trouble de la concentration, de la mémorisation, fatigabilité,…)

• Pour la famille, parents ou fratrie, des groupes de paroles sont parfois proposés.
• Si les acquisitions scolaires sont très souvent difficiles, il existe des stratagèmes qui favorisent les apprentissages et l’intégration scolaire : site "Tous à l’école" (http://www.tousalecole.fr/)
• Des aides en ergothérapie peuvent être nécessaires. Elles seront proposées si nécessaire par les structures de prise en charge comme les CAMSP ou les SESSAD. L’utilisation d’outils numériques (ordi portables, tablettes tactiles) est discutée et prescrite par les ergothérapeutes.
• Prise en charge selon la nécessité par un Orthoptiste, Orthodontiste.
• D’autres prises en charge peuvent être sollicitées. Les CAMSP, les SESSAD sont des structures tout à fait adaptées pour initier, organiser, coordonner ces prises en charge multiples dans les premières années de vie. Il est important de bien prendre en compte les capacités de l’enfant à assurer ces différentes activités et à les intégrer dans le programme des soins médicaux et des activités éducatives et scolaires.
• La prise en charge ne doit jamais être « intensive », il faut toujours tenir compte de la fatigabilité spécifique des enfants ayant une délétion 22q11 et fractionner les activités en permettant des temps de récupération.
• L’intervention d’une assistante sociale est également fondamentale pour aider les parents dans les démarches administratives (dossier MDPH,…)
• La prise en charge est pluridisciplinaire, elle doit être poursuivie pendant l’enfance et l’adolescence. Elle sera d’autant plus efficace qu’un partenariat s’installe entre les parents, les différents professionnels médicaux, paramédicaux, les assistantes sociales, les psychologues et les professionnels de l’éducation nationale.

A l’âge adulte, la prise en charge doit se poursuivre de manière orientée :

• Soutien psychologique souvent nécessaire (troubles du comportement, difficultés d’autonomie,…)
• Aide d’une assistante sociale
• lieu de vie au travail et au domicile : autonomie,…
• Intégration sociale et professionnelle
• Discussion d’une Curatelle ou Tutelle 

variable. Certains poursuivront une scolarité ordinaire, d'autres se verront proposer un dispositif de scolarisation de type ULIS, voire plus rarement une orientation vers un établissement spécialisé.

Quand faire attention ?

Certains facteurs, souvent retrouvés chez ces enfants, peuvent rendre compte de leurs difficultés d'apprentissage. Il s'agit :
- d'une diminution transitoire de l'audition liée aux infections ORL à répétition,
- de troubles de la représentation visuo-spatiale,
- de difficultés de raisonnement et d'abstraction,
- d'une certaine lenteur et d'une fatigabilité,
- de troubles de l'attention et de difficultés de concentration,
qui contrastent avec de bonnes capacités de mémorisation.
Il semble qu'ils soient plus souvent en difficulté en mathématiques que dans d'autres apprentissages, notamment la lecture.
Conscients de leurs difficultés et de nature anxieuse, certains de ces jeunes peuvent facilement manquer de confiance en eux. Ils peuvent également être l'objet de moqueries, en particulier s'ils ont des troubles articulatoires. Plus que d'autres, ils ont alors besoin de réassurance et d'encouragement de la part des adultes pour ne pas se sentir en situation d'échec. C'est pourquoi un suivi par un psychologue peut être profitable dans les situations difficiles.
La pratique des activités sportives peut souvent être autorisée sans restriction. Une malformation cardiaque bien tolérée, ou opérée avec un bon résultat, ne doit ainsi pas constituer un obstacle aux séances d'éducation physique. En cas d'otites répétées, le médecin pourra néanmoins être amené à limiter les baignades en piscine et/ou à recommander l'utilisation de bouchons d'oreilles. Selon les besoins, ces éléments doivent être formalisés dans le cadre d'un PAI (Projet d'Accueil Individualisé) ou d'un PPS (projet personnalisé de scolarisation).

Comment améliorer la vie scolaire de ces enfants ?

Pour ceux qui présentent des difficultés d'apprentissage, on peut s'appuyer sur les capacités de mémorisation de ces élèves, en sachant que généralement leur mémoire auditive est supérieure à leur mémoire visuelle.
Pour pallier à la lenteur ou aux difficultés de concentration de certains de ces jeunes, on peut réduire la longueur du travail demandé, ou augmenter le temps imparti pour le faire (en tenant compte de leur fatigabilité). Dans les grandes classes, l'aménagement d'un tiers-temps peut être demandé lors des examens.
En fonction des difficultés de l'élève, l'aide d'un Accompagnant d'Elève en Situation de Handicap (AESH) peut parfois s'avérer appréciable, par exemple pour encourager l'enfant, l'aider à se concentrer et à persévérer devant une difficulté, compléter les consignes écrites par une explication orale...
La réalisation d'un Projet d'Accueil Individualisé (PAI) doit être appréciée au cas par cas, en fonction d'un éventuel traitement médicamenteux au long cours, de l'existence d'une malformation cardiaque nécessitant un aménagement des activités sportives...

L'avenir

En dehors des rares cas de malformations cardiaques sévères et difficiles à améliorer par la chirurgie, l'espérance de vie est normale.
Chaque enfant porteur d'une microdélétion 22q11 est unique et aucun paramètre ne permet de déterminer à l'avance quel sera son avenir.
À l'âge adulte, il existe un large éventail de situations. Certains ont une bonne insertion sociale, affective et professionnelle. D'autres ont plus de difficultés ou connaissent des problèmes psychologiques et sont amenés à travailler en milieu protégé.

G.N. Wilson and W.C. Cooley. Chromosome microdeletion syndromes, Chapitre III-9, in Preventive management of children with congenital anomalies and syndromes. Edited by Cambridge University press. 203-220 (2000).

D. Landsman and D. Cutler-Landsman. Educating Children with Velo-Cardio-Facial Syndrome (Genetics and Communication Disorders Series). (2007)

L.M. Piliero, A.N. Sanford, D.M. McDonald-McGinn, E.H. Zackai and K.E. Sullivan. T-cell homeostasis in humans with thymic hypoplasia due to chromosome 22q11.2 deletion syndrome. Blood, 103(3):1020. (2004)

S. Oskarsdóttir, C. Persson, B.O. Eriksson and A. Fasth. Presenting phenotype in 100 children with the 22q11 deletion syndrome. Eur J Pediatr. 164(3):146-53. (2005)

A.S. Bassett, E.W. Chow, J. Husted, R. Weksberg, O. Caluseriu, G.D. Webb and M.A. Gatzoulis. Clinical features of 78 adults with 22q11 Deletion Syndrome. Am J Med Genet A. 138(4):307. (2005)