Guide pratique : Syndrome de Noonan

face (hypertélorisme, ptosis, oreilles basses et basculées en arrière).
Plus rarement :
• Des anomalies cutanées (hyperkératose, chevelure et sourcils clairsemés, tâches pigmentées) et vasculaires (lymphœdème).
• Une déformation du thorax (pectus excavatum ; pectus carinatum).
• Des anomalies génito-urinaires (cryptorchidie, anomalie du tractus urinaire).
• Un déficit intellectuel (habituellement léger) dans 10 à 20% des cas. Des difficultés d’apprentissage non liées à un déficit intellectuel sont aussi possibles.
• Des anomalies ORL auditives (complications d’otites et rares surdités neurosensorielles).
• Des anomalies ophtalmologiques (par exemple : strabisme, ptosis).
• Des anomalies de la coagulation (de la simple perturbation du bilan biologique à la tendance aux saignements, mais très rarement sévères).
Plus rarement encore : 
• Une malformation Arnold-Chiari de type 1 (malformation rare du cervelet).
• Une hépato-splénomégalie.
• Une faible prédisposition aux leucémies myélomonocytaires juvéniles (de bon pronostic).
• Autres rares prédispositions à des tumeurs (sans surveillance particulière préconisée).
• Le tableau clinique peut évoluer, ce qui justifie une surveillance spécialisée tout au long de la vie au niveau d’un centre de référence ou de compétence, conjointement avec le pédiatre ou le médecin traitant. Le suivi est pluridisciplinaire et doit être maintenu à l’âge adulte. 
• D’éventuelles complications peuvent survenir lors d’une anesthésie générale, il est primordial d’informer les anesthésistes du syndrome avant toute chirurgie sous anesthésie générale.

• In utero : clarté nucale augmentée chez un fœtus dont le caryotype est normal et dont la croissance intra-utérine est normale, en particulier en présence d’un hydramnios et/ou d’une cardiopathie malformative. Ces anomalies sont toutefois non spécifiques.
• A la naissance : sténose (valvulaire) pulmonaire, cardiomyopathie hypertrophique, anasarque et/ ou œdèmes lymphatiques.
• Dans la petite enfance : difficultés alimentaires, parfois sévères, avec un décrochage staturo-pondéral, cardiopathie, cryptorchidie.
• A l’adolescence : retard de puberté possible pour les 2 sexes.
• Dans l’enfance et à l’âge adulte : éléments morphologiques et squelettiques, petite taille (surtout si associée à une cardiopathie), cryptorchidie, hypotrichose associée à une hyperkératose… Le diagnostic de syndrome de Noonan peut être révélé chez certains adultes asymptomatiques ou pauci-symptomatiques par la naissance d’un enfant présentant une forme plus sévère.
• Le retard psychomoteur et la déficience intellectuelle peuvent être une porte d’entrée. On note un retard des acquisitions psychomotrices inconstants (25%), des difficultés de coordination et de motricité fine à l’âge scolaire, ainsi que des difficultés d’apprentissage portant principalement sur le langage (25%).

des mutations du gène PTPN11 localisé sur le chromosome 12.
Des mutations d’autres gènes de la voie RAS (gènes SOS1, RAF1, RIT1, KRAS, NRAS, BRAF, MAP2K1) ont été identifiées chez des patients atteints du syndrome de Noonan, dans des proportions variables. Toutefois, on ne retrouve pas de mutation chez environ 25% des patients atteints du syndrome de Noonan. 

A tous les âges, l’étude génétique peut être conseillée : 
• Chez un enfant jeune, l’identification d’une mutation permet d’optimiser la prise en charge (croissance, surveillance sensorielle, aides aux apprentissages). 
• Chez le patient plus âgé, le diagnostic moléculaire n’est pas indispensable lorsque l’examen clinique est typique d’un syndrome de Noonan. 
Dans tous les cas, la confirmation d’un diagnostic de syndrome de Noonan par une étude génétique permet de mettre fin aux investigations étiologiques inutiles, d’aider au conseil génétique, et renforce la nécessité d’une surveillance clinique au long cours.

Bilan clinique
• Evaluation auxologique avec reconstitution de la courbe de croissance adaptée au syndrome de Noonan, avec bilan endocrinien en cas de taille inférieure à -2DS. lien pour les courbes : https://rasopathiesnet.org/wp-content/uploads/2014/01/265_Noonan_Guidelines.pdf)
• Evaluation du développement psychomoteur, à adapter aux difficultés observées et à l’âge de la première évaluation (évaluation psychométrique, bilan orthophonique…)
• Recherche d’une cryptorchidie
• Recherche d’une hyperkératose
• Recherche d’une anomalie du squelette (scoliose, pectus excavatum / pectus carinatum)

Bilan complémentaire
• Evaluation cardiaque (échographie + ECG dès le diagnostic)
• Echographie rénale (dès le diagnostic à la recherche d’une anomalie du tractus urinaire)
• Bilan audiométrique (systématique dès le 6ème mois, au plus tard avant l’entrée à l’école)
• Bilan ophtalmologique (systématique, dès le 6ème mois, au plus tard avant l’entrée à l’école)
• IRM cérébrale et cervicale 
o peut être proposé systématiquement après 10 ans lorsqu’il y a une déficience intellectuelle nette
o en cas de signe d’appel neurologique dans le syndrome de Noonan sans déficience intellectuelle

Bilan des anomalies biologiques
• Bilan hématologique : NFS, plaquettes et bilan de coagulation y compris les dosages séparés des facteurs VIII, IX, XI et XII (dès l’âge de 5 ans ou plus tôt si chirurgie) ; en cas de saignements faciles (ecchymoses multiples), un bilan de la fonction plaquettaire avec un avis hématologique sont nécessaires.
• Bilan thyroïdien (dès 11 ans)
• Si petite taille manifeste, dosage d’IGF1, âge osseux et si anormal, tests de stimulation de l’hormone de croissance. 
• Analyse génétique (possible dès le diagnostic)

reflux gastro œsophagien / trouble de déglutition / signes évocateurs d’hypoglycémie ou convulsions)
• Auscultation cardiaque
• Développement psychomoteur

Consultations spécialisées tous les 6 mois
(Suivi selon les avis spécialisés, et de façon plus systématique)
• Consultation généticien
• Consultation cardiopédiatre
• Consultation psychologue à proposer

Examens
• Échographie + ECG 
• Bilan audiométrique dès le 6ème mois
• Bilan ophtalmologique dès le 6ème mois
• Recherche de déficit en GH en cas d’hypoglycémie ou retard statural < -2DS
• Confirmation moléculaire du diagnostic

Conseils et prévention 
• Confort dermatologique (sécheresse cutanée)
• Réaliser un bilan de la coagulation avant toute chirurgie
• Régression des troubles alimentaires habituellement avant 18 mois

• Consultation généticien
• Consultation ophtalmologique
• Contrôle de l’audition
• Contrôle dentaire

Tous les 2-3 ans
• Consultation cardiopédiatre en l’absence de pathologie cardiaque
• Consultation d’endocrinologie

Examens
• Échographie + ECG à 3 - 5 - 10 ans
• Recherche de déficit en GH en cas d’hypoglycémie ou retard statural < -2DS
• Confirmation moléculaire du diagnostic si non réalisé
• Bilan hématologique : NFS, plaquettes et bilan de coagulation y compris les dosages séparés des facteurs VIII, IX, XI et XII (au moins une fois dès l’âge de 5 ans ou plus tôt si chirurgie)

Conseils et prévention
• Informer les anesthésistes du syndrome avant toute chirurgie sous anesthésie générale
• Confort dermatologique

les avis spécialisés, et de façon plus systématique)

Tous les ans
• Consultation généticien
• Contrôle dentaire
Tous les 2-3 ans
• Consultation cardiologique en l’absence de pathologie cardiaque
• Consultation d’endocrinologie (signes pubertaires)

Examens
• Echographie + ECG selon l’avis du cardiologue (environ tous les 5 ans)
• Recherche d’hypogonadisme en cas de puberté retardée ou incomplète
• Confirmation moléculaire du diagnostic si non réalisé
• Bilan thyroïdien tous les 3 à 5 ans

Conseils et prévention
• En cas de doute ou suspicion de scoliose, ne pas hésiter à adresser l’adolescent en consultation avec un chirurgien orthopédiste
• Un conseil génétique doit être réalisé au moment opportun
• Informer les anesthésistes du syndrome avant toute chirurgie sous anesthésie générale
• Confort dermatologique

l’absence de pathologie cardiaque

Examens
• Echographie + ECG selon l’avis du cardiologue (environ tous les 5 ans)
• Confirmation moléculaire du diagnostic si non réalisé
• Bilan thyroïdien tous les 3 à 5 ans

Conseils et prévention
• Recherche de signes d’apnée du sommeil ou de malformation de Chiari 
• Un risque d’infertilité chez les hommes atteint du syndrome de Noonan peut être observé. Une consultation avec un endocrinologue/andrologue est alors indiquée.
• Un conseil génétique doit être réalisé au moment opportun.
• Réaliser un bilan de la coagulation avant toute chirurgie et un bilan pré-anesthésie si anesthésie générale
• Confort dermatologique

kinésithérapie si l’enfant présente une hypotonie dans le but d’améliorer son développement moteur en prenant en charge l’hypotonie du tronc et des membres.
• Une prise en charge précoce en orthophonie si l’enfant présente un retard de langage et trouble de l’articulation dentaire (après avoir éliminé une atteinte auditive).
• Une prise en charge précoce en psychomotricité et ergothérapie si l’enfant présente un retard de la motricité fine et globale.
• En fonction des problèmes, orthodontie, orthoptiste.
• Un suivi psychologique précoce si l’enfant présente des difficultés sociales, d’expression des sentiments, de manque de confiance en soi et de l’anxiété.
• Un plan éducatif personnalisé. Les enfants atteints du syndrome de Noonan peuvent avoir une scolarisation très variable, de la classe ordinaire (avec ou sans auxiliaire de vie scolaire) aux classes spécialisées (CLIS, ULIS, SEGPA dans 10% des cas).
• D’autres structures peuvent être sollicitées. Elles seront proposées si nécessaire (exemple : CAMSP, SESSAD…).
• Un recours aux allocations spécialisées via la MDPH peut être attribué en fonction des difficultés.