Guide pratique : Syndrome de Williams et Beuren

L’étude du nombre de chromosome est le caryotype. On distingue des chromosomes identiques chez l’homme et chez la femme au nombre de 44 classés en 22 paires identiques notées de 1 à 22 et deux chromosomes distinguant les hommes et les femmes : les hommes ont un chromosome X et un chromosome Y ; les femmes ont deux chromosomes X.

• Dans la microdélétion 7q 11.23 : la personne atteinte a deux chromosomes 7, mais un des chromosomes 7 présente une perte d’un petit fragment si petite qu’elle n’est pas visible sur un simple caryotype. Cette anomalie de structure chromosomique doit être recherchée par une technique de laboratoire spécifique appelée Hybridation Fluorescente in Situ ou en anglais Fluorescence In Situ Hybridation ou FISH.
• La région concernée (7q 11.23) du chromosome 7 contient plusieurs gènes. La perte de ce fragment entraîne la perte de plusieurs gènes situés les uns à côté des autres (gènes contigus). A ce jour 29 gènes sont identifiés. La fonction ou le rôle de ces gènes dans le développement n’est bien connu que pour seulement quelques gènes dont en particulier l’élastine.
• La taille du fragment perdu est relativement constante (toujours la même taille) cependant dans des cas plus rares le fragment est de taille plus petite et la maladie est atténuée.
• La perte du gène de l’élastine est constante quelque soit la taille de la délétion, elle a une fonction importante au niveau des fibres élastiques composant de parois artérielles et a pour conséquence le risque de sténose artérielle (rétrécissement plus ou moins évolutif du calibre de l’artère).
• Cette affection touche également les personnes des deux sexes, quelque soit leur origine géographique. Le nombre de personnes atteintes dans la population est actuellement évalué à 1 cas pour 7500 naissances.
• Cette anomalie chromosomique est présente à la naissance et le plus souvent elle est accidentelle (de novo), les parents ne sont pas porteurs de cette anomalie.

Plus rarement, elle est transmise par un parent lui même atteint du syndrome de Williams et Beuren et porteur de cette anomalie chromosomique. Si un patient est porteur de cette anomalie chromosomique il peut donc la transmettre une fois sur deux à son enfant à chaque grossesse. Dans ce cas, un conseil génétique pourra lui être donné si elle désire ne pas avoir d’enfant atteint du même syndrome en proposant un diagnostic prénatal ou un diagnostic pré-implantatoire. 

petite enfance ou dans l’enfance, il peut aussi être fait à lâge adulte.

La médecine ne sait pas remplacer le fragment perdu de chromosome chez le patient : par contre, les médecins peuvent proposer de prendre en charge les problèmes médicaux (cardiaque, métabolique comme l’hypercalcémie par exemple). La surveillance médicale régulière est indispensable.

La prise en charge la plus précoce possible des difficultés psychomotrices, cognitives permettra que chaque enfant puisse exprimer au mieux toutes ses potentialités, faire des progrès à son rythme dans les apprentissages.

L’expression des problèmes médicaux et leur évolution est très variable, propre à chaque patient. Chaque patient est différent, a une évolution propre des problèmes médicaux et cognitifs.

La prise en charge médicale doit comprendre les conséquences des problèmes médicaux et autres sur la vie personnelle, familiale, sociale (intégration scolaire, professionnelle). Ces patients ou leurs parents doivent être informés de la possibilité de soutien ou aide par des professionnels compétents dans le domaine psycho social (assistantes sociales, psychologues....).

Si un patient présente des problèmes médicaux évocateurs d’un syndrome de Williams et Beuren, le diagnostic de confirmation repose sur la recherche de la microdélétion du chromosome 7 par la technique de FISH.

Lorsque le diagnostic chromosomique est confirmé, il faut réaliser un examen clinique complet,

Le petit enfant peut présenter des difficultés alimentaires, un reflux gastro oesophagien, une constipation avec une mauvaise prise de poids avec déjà parfois un faible poids de naissance, des pleurs fréquents, des troubles du sommeil. 

• Dans l’enfance, les épisodes infectieux en particulier les otites sont plus fréquentes.
• La constipation est présente dès l’enfance, des douleurs abdominales chroniques peuvent accompagner cette constipation, voire parfois un prolapsus rectal.
• hernies inguinales (40% cas), indiquant une prise en charge chirurgicale ; une hernie ombilicale peut être associée.
• L’auscultation cardiaque peut détecter un souffle, les pouls fémoraux peuvent être modifiés à la palpation indiquant la mesure de la pression artérielle aux 4 membres.
• L’examen neuro moteur doit être complet. L’examen du regard doit rechercher un strabisme convergent (50% cas) chez le petit enfant.
• L’examen de la mobilité des articulations doit se faire à tout âge à la recherche de contractures (50%), ou d’hyperlaxité (90% cas). Dans 20% des cas, il existe un pont osseux entre le radius et le cubitus (synostose radio cubitale) ne modifiant pas la flexion du bras mais pouvant gêner la pronosupination (rotation de la main paume vers le haut, paume vers le bas).

• Chez l’enfant et l’adulte, un examen attentif de la statique vertébrale : ces patients développent plus souvent des scolioses, des cyphoses ; ils ont très souvent une hyperlordose.
• Le profil cognitif et le comportemental des enfants avec ce syndrome est particulier : un retard des acquisitions motrices (la marche est acquise en moyenne vers 28 mois) et du langage est observé. En grandissant les enfants montreront de bonnes capacités de langage et de la mémoire auditive.
• Tous les patients présentent des difficultés dans les compétences visuo-spatiales (repérage et organisation dans l’espace).
• Les problèmes de comportement sont variables, les patients peuvent présenter des troubles du sommeil, un déficit de l’attention, une hyperactivité, une hypersensibilité aux sons (hyperacousie).

Ces patients ont un tempérament affectueux, un comportement très amical et attentif aux autres, les enfants sont plus volontiers liants avec les adultes.
Ces patients dès l’enfance sont très anxieux sur les problèmes concernant leur santé, sur l’anticipation des événements futurs, anxiété aux changements.

Examens spécialisés :

• Cardio vasculaires : des problèmes cardiaques et vasculaires sont présents chez 80% des patients. Tous les patients doivent avoir un suivi cardio vasculaire dont le rythme sera déterminé avec le cardiologue ou cardiopédiatre.
• Chez le petit enfant, ils ne sont pas toujours présents et peuvent ne pas être repérés à l’auscultation cardiaque : une consultation spécialisée en cardiologie est indispensable incluant une échocardiographie et la prise de tension artérielle aux quatre membres. Le plus souvent il s’agit d’une sténose située au dessus de la valve aortique (sténose valvulaire supra aortique). Cette sténose aortique supra valvulaire peut évoluer le plus souvent jusqu’à l’âge de 5 ans et souvent restera stable après cet âge. Une intervention chirurgicale peut être nécessaire.
•  Dans la petite enfance, la sténose des artères pulmonaires périphériques est souvent présente et souvent elle disparaît spontanément. Une malformation du cœur comme une communication ventriculaire est plus rare.La surveillance des vaisseaux se fait par l’échocardiographie pour le segment des gros vaisseaux proches du cœur. Une échographie Doppler des gros vaisseaux plus complète va permettre de contrôler le calibre des artères du cou, du thorax, de l’abdomen.

• Rénales : Les malformations rénales ne sont pas très fréquentes (20 % des patients).Il faut les rechercher par une échographie rénale au moment du diagnostic. L’échographie rénale peut mettre en évidence à tout âge les conséquences d’une anomalie du métabolisme du calcium. Il s’agit d’une perte exagérée de calcium dans les urines responsable d’une néphrocalcinose (dépôts de calcium dans le rein). Cette complication est retrouvée chez environ 5 à 10% des patients.

• Vision : Une anomalie oculaire doit être recherchée : dans la petite enfance, les patients peuvent présenter un strabisme convergent. L’enfant et l’adulte présentent plus souvent des anomalies de la vision communes (hypermétropie, myopie, astigmatisme).Une consultation auprès d’un médecin ophtalmologue est indiquée.

• Audition : Les patients présentent une sensibilité exagérée aux bruits (hyperacousie), les otites chroniques sont fréquentes pendant l’enfance. Au cours de l’âge, une altération de l’audition peut apparaître. Un bilan ORL avec contrôle de l’audition est indiqué avec une surveillance régulière dont le rythme est défini avec le médecin spécialiste.

Attention, avant toute intervention chirurgicale, une consultation d’anesthésie est obligatoire et le médecin doit être averti de l’existence du syndrome.

• l’interdiction de supplément par la vitamine D pendant l’enfance, l’adolescence et à l’âge adulte.

• La protection solaire par des crèmes protectrices (la vitamine D est fabriquée par photosynthèse au niveau cutané).

• L’apport de calcium par l’alimentation doit être adapté aux besoins selon l’âge.

• Une prise en charge diététique, parfois médicamenteuse permettra de normaliser le taux de calcium dans les cas d’hypercalcémie. 

• L’apparition dans la surveillance du patient de troubles du calcium indique une consultation en néphrologie pour adapter la surveillance et le traitement.

• La surveillance de la fonction thyroïdienne doit être régulière chez ces patients (près de 10 % des enfants entre 1 mois et 12 ans développent une hypothyroïdie : toutefois le plus souvent l’hypothyroïdie est infra clinique (pas de manifestations cliniques) et un traitement est rarement nécessaire.

• Le dosage du calcium dans le sang (calcémie) et dans les urines (calciurie) avec calcul du rapport calcium / créatinine dans les urines doit être fait au diagnostic et doit être surveillé régulièrement.

• Le bilan thyroïdien doit être réalisé à la recherche d’une hypothyroïdie. Le diagnostic d’hypothyroïdie congénitale est fait à la naissance. Cependant lors du diagnostic de syndrome de WB un contrôle des hormones thyroïdiennes (T3, T4, TSH) doit être réalisé.

constipation.

• Vérifier l’absence de hernies inguinales.
• Dépister un souffle cardiaque et mesure de la pression artérielle aux deux bras et palpation des pouls fémoraux.
• Contrôle visuel.
• Consultation de cardiologie pédiatrique.
• Avis auprès du pédiatre néphrologue (dans les cas d’une anomalie malformative rénale ou du bilan phospho calcique anormal).
• Consultation d’ORL avec évaluation de l’audition (les otites sont fréquentes).
• Confirmation du diagnostic par FISH.
• Echographie rénale.
• Bilan biologique : bilan thyroïdien (T3, T4, TSH), dosage du calcium dans le sang et les urines, mesure du ratio calcium créatinine dans les urines, contrôle de la créatinine, du bilan ionique sanguin et urinaire.
• Examen cytobactériologique des urines (les infections urinaires sont plus fréquentes).
• Ne pas prescrire de supplément en vitamine D.
• Si une intervention chirurgicale est nécessaire, il faut avertir l’anesthésiste de l’anomalie génétique
• Surveillance de la croissance avec des courbes adaptées ; vous pouvez imprimer les courbes et les mettre dans le carnet de santé de votre enfant. (http://www.dyscerne.org/dysc/digitalAssets/0/274_DRAFT_16.2_Dyscerne_website_FINAL.pdf)

• Prise en charge précoce par kinésithérapie pour aider l’enfant dans les acquisitions motrices (position assise, debout).
• La prise en charge peut se faire en libéral ou dans une structure type Centre Action Médicale Sociale Précoce (CAMPS).
• Soutien et aide à la famille.

• une anomalie de la mobilité articulaire.
• Vérifier l’absence de hernies inguinales.
• Rechercher et traiter des problèmes digestifs et une constipation (alimentation adaptée, traitement si nécessaire). La constipation peut se compliquer d’un prolapsus rectal à rechercher à l’examen clinique. Une intolérance au gluten (maladie cœliaque) est plus fréquente chez les enfants.
• Dépister et traiter des troubles du sommeil.
• Examen cardiaque annuel par un cardiopédiatre.
• Contrôle annuel de l’audition par un médecin ORL.
• Contrôle annuel de la vision par le médecin ophtalmologue.
• Consultation dentaire pour la surveillance de la santé bucco dentaire.

problèmes digestifs et une constipation (alimentation adaptée, traitements si nécessaire).Dépister et traiter des troubles du sommeil

• Dépister des signes de puberté précoce présents avant 8 ans chez la fille et avant 10 ans chez le garçon. Les pubertés précoces nécessitant un traitement sont rares.
• Le cardiopédiatre a programmé le rythme des contrôles échographiques en fonction des résultats. Un examen cardiaque doit être programmé à la puberté si les contrôles précédents étaient normaux.
• Consultation de l’audition par l’ORL tous les 2 ans et visuel par l’ophtalmologue annuelle.
• Consultation dentaire et en orthodontie pour la surveillance de la santé bucco dentaire.
• Dépistage des problèmes orthopédiques (risque de scoliose, cyphose, ankylose des articulations).
• Contrôle examen cytobactériologique des urines (recherche d’une infection).
• Dosage de la calcémie et de la calciurie (rapport calcium/créatinine dans les urines) tous les 2 ans.
• Contrôle de la fonction rénale (bilan ionique et créatinine) tous les 2 ans.
• Contrôle de la fonction thyroïdienne tous les 4 ans en l’absence de signes d’hyperthyroïdie.
• Ne pas prescrire de supplément en vitamine D.
• Si une intervention chirurgicale est nécessaire, il faut avertir l’anesthésiste.
• Evaluation de l’alimentation et du régime : lutter contre une prise de poids trop importante.
• En plus des vaccinations habituelles et en prévision des otites, il est recommandé de pratiquer le vaccin contre l’influenza (AII) et le vaccin conjugué contre le pneumocoque (AI) à tous les enfants en âge de les recevoir.

• Bilan développemental bilan scolaire : orientation scolaire et plan éducatif individuel à 5 ans.
• Prendre en compte la nature anxieuse des patients et les informer des possibilités de prise en charge (consultations spécialisées, techniques de relaxation, médicaments).
• Aborder et discuter l’adolescence.

• douleurs abdominales chroniques : la présence de cette plainte indique une consultation spécialisée en gastroentérologie : pour des examens complémentaires à la recherche d’une diverticulose colique, d’une lithiase vésiculaire.

dépister et traiter des troubles du sommeil

Consultations spécialisées :

• Consultation de cardiologie dont la fréquence sera guidée par l’examen clinique et le suivi cardiologique précédent.
• Contrôle auditif tous les 2 ans.
• Contrôle de la vision annuel auprès du médecin ophtalmologue.
• Consultation dentaire et en orthodontie pour la surveillance de la santé bucco dentaire.
• Dépistage des problèmes orthopédiques (risque de scoliose, cyphose, ankylose des articulations).

Examens :

• Bilan thyroïdien (T3, T4, TSH) tous les 4 ans en l’absence de signes d’hypothyroïdie.
• Echographie de la thyroïde si anomalie hormonale.
• Dosage de la calcémie et calciurie (rapport calcium/créatinine dans les urines) tous les 2 ans.
• Contrôle de la fonction rénale (bilan ionique et créatinémie) tous les 2 ans.
• Echographie abdominale à la recherche d’une lithiase vésiculaire si douleurs abdominales chroniques.
• Echographie rénale recherche d’une néphrocalcinose (dépôts calciques) et vésicale (dépister des diverticules). Echographie doppler des artères rénales en cas d’hypertension artérielle (HTA)

Prise en charge :

• Prendre en compte la nature anxieuse des patients et les informer des possibilités de prise en charge (consultation spécialisée, techniques de relaxation, médicaments).
• Aborder et discuter l’adolescence et la sexualité (information contraception auprès d’un médecin gynécologue).
• Aborder l’orientation scolaire et professionnelle et favoriser l’autonomie du patient.

contrôle de la pression artérielle aux 4 membres (HTA 50% adultes).

• Examen orthopédique : statique vertébrale et mobilité articulaire.
• Rechercher une constipation, des troubles digestifs, la récurrence de douleurs abdominales ou des signes de maladie cœliaque.
• Dépister les signes évocateurs d’hypothyroïdie (constipation, frilosité, fatigue anormale, chute des cheveux).
• Dépister les signes évocateurs d’hypercalcémie : fatigue inhabituelle, polyuro-polydypsie (la personne boit beaucoup et ressent souvent le besoin d’uriner), aggravation de la constipation.

Consultations spécialisées :

• Consultation de cardiologie : électrocardiogramme (ECG), échocardiographie, échographie doppler des vaisseaux, la découverte d’une HTA indique un enregistrement continu de la pression artérielle sur 24 heures (Holter tensionnel) tous les 5 ans. Le cardiologue peut indiquer d’autres examens.
• Consultation spécialisée en gastro entérologie si le patient présente des douleurs abdominales.
• Contrôle de l’audition tous les 5 ans.
• Contrôle de la vision régulier.
• Surveillance des problèmes bucco-dentaires chaque année.
• Consultation de gynécologie, information sur la contraception.
• Conseil génétique si souhait de grossesse.
• Consultation et suivi psychologique pour prise en charge de l’anxiété ; le caractère très amical et social peut masquer une anxiété importante ou un syndrome dépressif.

Examens :

• Bilan thyroïdien en fonction des signes cliniques (T3, T4, TSH ; anticorps anti thyroïdiens) tous les 2 à 4 ans, en l’absence de signes d’hypothyroïdie.
• Dépistage d’un diabète à partir et en cas d’obésité (IMC ≥ 25) à partir de 30 ans par un test oral de tolérance au glucose (HGPO).
• Contrôle de la fonction rénale (bilan ionique, dosage sanguin de la créatinine, calciurie avec rapport calcium/créatinine dans les urines) tous les 2-4 ans.
• Echographie rénale chaque 4 ans et échographie doppler des artères rénales si HTA.
• Echographie de la thyroïde en cas d’anomalie hormonale.
• Dépister une maladie cœliaque si les signes cliniques sont présents.

• Ne pas oublier les dépistages habituels en population générale (cancer du sein, cancer du colon,...).

Prise en charge :

• Médicale : traiter les problèmes médicaux déclarés : traiter une constipation, une HTA, une hypercalcémie (régime pauvre en calcium, hydratation, traitement médicamenteux), une hypothyroïdie, un diabète, une anomalie dépistée en cardiologie…
• Le maintien d’une activité physique basée sur les étirements musculaires est bénéfique.
• Psycho sociale : aider et soutenir une insertion professionnelle adaptée, prendre en charge l’anxiété de ces personnes.

Rédacteurs : Docteur Marie-Josée PEREZ, Professeur Pierre SARDA

• Des séances de kinésithérapie dès la découverte d’une hypotonie chez l’enfant. Le but de la kinésithérapie est d’améliorer l’enfant dans son développement neuromoteur en prenant en charge l’hypotonie du tronc et des membres et l’hyperlaxité présente chez presque tous les enfants. La mise en place précoce de séances de kinésithérapie permet d’acquérir plus rapidement les étapes motrices de l’enfant : tenue de tête, station assise, passage assis-couché, déplacement en rampant, 4 pattes, station debout puis acquisition de la marche.
• Une prise en charge des problèmes de statique vertébrale peut être nécessaire chez l’enfant plus grand en particulier au moment de la puberté.
• Les séances d’orthophonie peuvent commencer dès la première année de vie. Elles ont pour but de préparer l’apprentissage du langage. La prise en charge en logico-mathématique est intéressante pour améliorer certaines acquisitions de raisonnements plus complexes.
• Une aide en psychomotricité permettra à l’enfant d’améliorer la motricité globale et fine, l’apprentissage de l’écriture et à mieux construire son schéma corporel. Elle permettra aussi de prendre en charge les difficultés dans les compétences visuo-spatiales (repérage et organisation dans l’espace).
• Des aides en ergothérapie peuvent être nécessaires. Elles seront proposées si nécessaire par les structures de prise en charge comme les CAMSP ou les SESSAD.
• Prise en charge selon la nécessité par un Orthoptiste, Orthodontiste, Orthoptiste.

D’autres prises en charge peuvent être sollicitées. Les CAMSP, les SESSAD sont des structures tout à fait adaptées pour initier, organiser, coordonner ces prises en charge multiples dans les premières années de vie. Il est important de bien prendre en compte les capacités de l’enfant à assurer ces différentes activités et à les intégrer dans le programme des soins médicaux et des activités éducatives et scolaires.

 La prise en charge ne doit jamais être « intensive » et coordonnée entre les différents intervenants.

Le soutien psychologique est essentiel pour aider l’enfant, surtout pour son anxiété ou sa famille (parents, fratrie,…).

Les problèmes de comportement sont variables, les patients peuvent présenter des troubles du sommeil, un déficit de l’attention, une hyperactivité, une hypersensibilité aux sons. Il faut toujours être attentif à la grande anxiété des enfants qui peut être masquée par un tempérament affectueux, un comportement très amical et attentif aux autres et le côté volontiers liant avec les adultes.